Optei por fazer um capítulo intitulado “radiologia” pela dificuldade encontrada quando fui tentar aprender a radiologia do quadril. Na verdade, os especialistas em cirurgia do quadril tendem a saber muito sobre os eventos que se sucedem após à realização de uma prótese no quadril. A formação geral de um cirurgião de quadril, em muitos centros, foca principalmente as fraturas e as próteses. Não é de se estranhar, portanto, que os especialistas naturalmente saibam mais acerca disso. Comigo não foi diferente. Tudo o que ocorria com uma prótese total do quadril em termos de radiologia investigativa eu dominava bem.
Mas os tempos mudam. Novas afecções foram sendo descritas com o tempo, e muitos pacientes, sobretudo jovens, que até então davam-se por satisfeitos ao ouvirem de seus médicos que deveriam abandonar seu esporte predileto ou aguardar o tempo de fazer sua prótese, mesmo que isso significasse que ele nunca mais poderia fazer esportes de alto impacto.
Não mais. Agora, com o advento da descrição do impacto fêmoro-acetabular, principalmente como o fator isolado mais comum causador de artrose da articulação do quadril, todos tiveram que correr atrás do conhecimento, tanto científico quanto de técnicas capazes de aliviar o impacto e, com isso, tentar mudar o curso natural de seu desfecho: o desgaste articular, sinônimo de artrose.
Diante disso, na busca de conhecimento sobre artroscopia do quadril, deparei-me com a necessidade de conhecimento sobre como diagnosticar as possíveis afecções que poderiam necessitar de uma artroscopia. Era o início da era artroscópica no quadril e nem sequer havia indicações bem definidas. Iniciavam-se publicações de diagnóstico por imagem na literatura médica especializada e me era angustiante não saber interpretar uma imagem na ressonância magnética. Tampouco saber sobre artro-ressonância magnética, que é a ressonância com adição de contraste na articulação para permitir maior poder diagnóstico.
Surge então o Dr. Abdala Skaf, que começara a trabalhar no departamento de Imagem músculo-esquelética do Laboratório Fleury. Com ele trabalhava a Dra. Denise Tokechi Amaral. Os dois tinham grande conhecimento técnico e científico, o que chamou-me imediatamente a atenção. Porquê não organizar um curso com aulas mensais para que pudessemos nos integrar e assim todos aprenderiam? Fizemos um programa anual e essas aulas e discussões tornaram-se um sucesso. Aprendi diagnóstico por imagem no quadril. Ainda hoje, estimulados por essa amizade inicial, muitos radiologistas participam ativamente das discussões e nos ensinam diagnóstico por imagem músculo-esquelética do quadril na reunião mensal da SBQ Regional São Paulo (Sociedade Brasileira de Quadril). Seria injusto não citar que os ensinamentos e a ajuda do Dr. Xavier Stump, do Hospital Osvaldo Cruz foram fundamentais nessa evolução.
Em conversa com a Dra Denise e com o Dr. Abdala houve imediatamente a receptividade de estender o conhecimento de imagem no quadril a quem tivesse interesse. Imagino que isso pode ajudar tanto ao leigo, que quer ter acesso a maior conhecimento sobre a afecção de seu quadril e principalmente ao profissional médico, que quer aprender da forma que eu aprendi: com radiologistas competentes, com paciência e desprendimento para ensinar os outros humildemente. Raro isso. Temos o privilégio de tê-los como aliados e nessas páginas temos a chance de aprender bastante.
Radiologia do Quadril: Tomografia Computadorizada
Dra. Denise Tokechi
O equipamento de tomografia computadorizada (Figura 1) utiliza radiação ionizante (fonte de raios X) e vários detectores que permitem aquisição de imagens em segundos de todo o quadril. Como as imagens são adquiridas numa espiral e com espessura menor que 1 mm, é possível fazer reconstruções em qualquer plano, qualquer angulação e também tridimensionais.
Após a aquisição das imagens na tomografia computadorizada, são realizadas reformatações em diversos planos e tridimensionais (Figura 2). Nesta fase é possível até separar o acetábulo do fêmur.
Imagens Tridimensionais
Esse tipo de imagem (Figura 3) é importante na avaliação adequada da morfologia óssea e auxiliam num melhor planejamento caso se tenha indicação para o tratamento cirúrgico. Este método, porém, apresenta limitações na avaliação do lábio acetabular, cartilagem, músculos e tendões.
Radiologia do Quadril: Radiografias
Por Dra. Denise Tokechi
As radiografias demonstram o formato e o alinhamento dos ossos da bacia e do quadril. São adquiridas várias imagens em posições diferentes, pois em cada uma se estuda um ângulo diferente do quadril.
Estas são as posições que podem ser solicitadas para o exame:
O que se procura nestas incidências? Veja a Figura.
Existe uma cintura (seta) entre a cabeça e o colo femoral. Pode-se formar uma proeminência óssea, com perda do contorno habitual da cintura. Quando o quadril é dobrado, esta proeminência óssea impacta no acetábulo e acaba lesando estruturas como o lábio acetabular e a cartilagem articular.
O excesso de cobertura do acetábulo também pode aumentar o impacto entre o acetábulo e o fêmur. A parede anterior (linha amarela) mais proeminente que a posterior (linha vermelha) – (Figura 4) caracteriza um excesso de cobertura acetabular, também chamado de retroversão.
Outra situação de excesso de cobertura do acetábulo é quando o fundo do acetábulo (F) se insinua em direção a pelve (Figura 5).
Incidência Lauenstein da bacia
Incidência Lequesne do quadril direito
Incidência Ducroquet do quadril direito
Incidência cross table
A escanometria dos membros inferiores (MMII) (Figura 10) permite definir se há diferença de comprimento entre os membros inferiores, que possam eventualmente determinar sobrecarga mecânica de um lado.
Após a aquisição das imagens, elas são digitalizadas, com ajustes de brilho e contraste, realizadas mensurações e então documentadas.
Todas estas imagens são obtidas para estudar melhor o impacto entre o fêmur e o acetábulo, mas servem para analisar somente a parte óssea e se o espaço articular está bom.
Se o espaço articular começar a diminuir, caracteriza-se um quadro de artrose no quadril.
Eis alguns achados encontrados na osteoartrose:
Osteoartrose – caracteriza-se na radiografia como uma redução do espaço articular (setas) na porção superior do quadril, com esclerose das margens ósseas (Figura 11).
Osteoartrose avançada – há completa perda do espaço articular, deformidade, esclerose dos ossos e osteófitos marginais (setas) (Figura 12).
Se houver um quadro avançado de artrose no quadril, o tratamento proposto é a prótese.
A radiografia também ajuda no controle das próteses, para checar se o alinhamento entre o componente do acetábulo e o do fêmur está adequado, assim como se há sinais de soltura entre a prótese e o restante do osso (Figura 13).
Habitualmente a interface entre a prótese e o osso (setas brancas) não apresenta nenhuma área cinza escuro, de reabsorção óssea. Mas no outro caso, há extensa área em que o osso, junto da prótese no componente do acetábulo, foi reabsorvido (setas pretas), caracterizando soltura.
A cabeça do componente femoral da prótese deve ficar bem no meio do acetábulo. Se a distância superior (linha pontilhada) for menor que a inferior (linha contínua), deve-se suspeitar de um desgaste no polietileno da prótese (Figura 14).
Outras complicações de próteses:
Deslocamento com desarticulação do componente femoral da prótese
Fragmentação do componente de cerâmica (setas) da cabeça da prótese femoral
Radiologia do Quadril: Ressonância magnética
Dra. Denise Tokechi
A ressonância magnética (RM) (Figura 1) é o método que não utiliza radiação ionizante. Permite obter imagens digitais de um segmento do corpo, devido à ressonância dos átomos de hidrogênio dos tecidos, quando submetidos a um alto campo magnético. Os equipamentos que permitem uma melhor avaliação anatômica são os de alto campo (no mínimo 1,0 Tesla) e de campo fechado (com formato em túnel). Atualmente a maioria dos equipamentos é de 1,5T todavia existem os de 3,0 T.
Mesmo em equipamentos de alto campo, é necessário utilizar bobinas ou antenas (Figura 2) que são acopladas no segmento a ser examinado. Estas bobinas emitem ondas de radiofrequência e adquirem o sinal para a formação das imagens.
A RM é o método de escolha na avaliação dos músculos, tendões, ligamentos, lábio acetabular e cartilagem. Habitualmente são adquiridas imagens em diferentes tipos de sequências, umas mais anatômicas (T1) e outras sensíveis a líquido ou edema (T2) (Figura 3).
Se houver dúvida diagnóstica na RM (Figura 4), a artro-RM pode trazer maiores informações quanto a avaliação das estruturas dentro da articulação. Na artro-RM (Figura 5) distende-se a articulação com uma solução líquida contendo meio de contraste iodado não iônico, meio de contraste paramagnético (quelato de gadolínio) e anestésico.
A punção da articulação é orientada pelo radioscopia (RX) e a agulha é posicionada no local assinalado com um “x”. Um meio de contraste iodado (Figura 6) é utilizado para se certificar que o líquido está sendo injetado dentro da articulação e aparece radiopaco (branco).
O meio de contraste paramagnético (gadolínio) é que aparece na RM com alto sinal (branco).
O anestésico (bupivacaína ou Marcaína®) é utilizado para determinar se a dor melhora, após ser introduzido o anestésico dentro da articulação. Se a causa da dor for causada por estruturas fora da articulação, habitualmente a dor não melhora.
A punção da articulação também pode ser orientada pelo ultrassom ou pela tomografia computadorizada.
Sempre é realizada uma manobra de dobrar e rodar para dentro o quadril, antes e após a introdução intra-articular da solução do meio de contraste + anestésico, para definir a intensidade da dor. Se houver melhora da dor após a introdução intra-articular do anestésico, há indícios de que a dor tenha relação com alguma alteração numa estrutura dentro da articulação.
Após o exame de artro-RM, eventualmente pode-se sentir dor no trajeto da agulha, logo após passar o efeito do anestésico local.
Um analgésico como paracetamol (Tylenol) pode ser utilizado.
A sensação de inchaço na articulação pode persistir por algumas horas. A própria membrana que reveste a articulação absorve a solução líquida, que depois é eliminada pela urina.
Recomenda-se não realizar nenhuma atividade física intensa no dia da realização do exame.
Quais são as contra-indicações do método:
a) pacientes portadores de marca-passo, neuroestimuladores ou estimuladores de crescimento;
b) pacientes com clipes de aneurisma cerebral de origem não especificada;
c) gestantes com menos de 12 semanas;
d) fixadores externos;
e) algumas próteses metálicas no ouvido.
Não são contra-indicações:
a) portadores de próteses metálicas (cardíacas ou ortopédicas)
Limitações:
a) pacientes claustrofóbicos;
b) pacientes renais crônicos, se houver necessidade de utilizar meio de contraste paramagnético por via intravenosa. Alguns dados laboratoriais devem ser checados antes da administração do meio de contraste.
