1. Introdução
Não é de hoje que observamos pacientes, muitas vezes jovens e atléticos com dor no quadril, cujo espaço articular encontra-se preservado às radiografias, os exames laboratoriais e outras imagens absolutamente normais.
Durante muito tempo os ortopedistas permaneceram apáticos diante de tais casos, limitando-se a tratar de seus pacientes por meio apenas sintomático, orientando a mudança de hábitos. Com o crescente incentivo à pratica esportiva em todas as faixas-etárias, tornou-se tarefa difícil o aconselhamento a muitos desses pacientes, que insistem em não modificar os seus saudáveis hábitos. Além disso, a prática esportiva de competição tem requerido esforço e treinamento excessivo do atleta profissional, o que acaba por fazer com que o ortopedista depare-se cada vez mais freqüentemente com lesões mais graves ainda neste grupo em especial.
A técnica artroscópica é eficaz e já reconhecida mundialmente na ajuda aos pacientes com doenças articulares diversas, principalmente na articulação do joelho e ombro. Mais recentemente, ocorreu grande expansão na sua utilização, onde observamos sua utilização em outras articulações, como o tornozelo, punho, cotovelo e até mesmo nas pequenas articulações dos ossos metatarsianos dos pés e na articulação têmporo-mandibular. A articulação do quadril não poderia ser ignorada.
O desenvolvimento da artroscopia do quadril permitiu avaliar as partes moles intra e peri-articulares com precisão e mínima morbidade (morbidade é a capacidade de uma doença deixá-lo confinado numa cama ou num leito de hospital. (Dicionário Houaiss: estado ou condição doentia; enfermidade, abatimento físico e/ou psíquico; ausência de vigor, de força; esgotamento, prostração), além de fornecer aprendizado acerca de afecções que são capazes de produzir quadros altamente dolorosos e de enorme repercussão clínico-funcional.
Diante disso, o interesse natural pela área do quadril foi direcionado à nova e promissora técnica, aceita pela comunidade científica internacional e bem estabelecida, capaz de promover substanciais melhoras tanto em adultos como em crianças.
2. Histórico:
Michael Samuel Burman, em 1931, publicou o primeiro relato de 20 artroscopias do quadril em espécimes cadavéricos, sem tração articular, observando o espaço intra-capsular anterior da articulação, não podendo ver o acetábulo, a fossa acetabular ou o ligamento redondo(1). A primeira aplicação clínica da artroscopia do quadril foi feita por Kenji Takagi, em 1939(2). Depois disto, até 1970 não houve nenhuma publicação da aplicabilidade clínica da artroscopia do quadril até a publicação da tentativa de artroscopia diagnóstica e biópsia de 51 quadris, por M. Aignan(3).
James Michael Glick, de San Francisco (Califórnia), em 1977 realizou sua primeira artroscopia do quadril e é reconhecido como a maior influência no desenvolvimento da artroscopia do quadril na América do Norte. Inicialmente ficou muito descontente com a abrangência de sua intervenção tanto que até 1984, realizou somente 10 procedimentos. A partir daquele ano, juntamente com Thomas Gerald Sampson, que acabara de iniciar sua carreira de artroscopista, inovaram tanto em termos de desenvolvimento de material artroscópico como no posicionamento do paciente, agora em decúbito lateral, ou seja, de lado na mesa cirúrgica(4). Sua justificativa para tal era que o decúbito lateral melhorava o vetor de tração e principalmente, facilitava o afastamento da gordura na face lateral da coxa, propiciando melhor posicionamento dos portais (chamam-se portais os lugares por onde entram os instrumentos; na verdade pequenas incisões)(5). Criaram uma legião de seguidores, dentre eles Richard Neville Villar, de Cambridge, Inglaterra, que passou a realizar pioneiramente as artroscopias do quadril naquele país e acabou sendo o primeiro a publicar um livro sobre o assunto em agosto de 1992(6).
Por volta de 1990, John Wilson Thomas Byrd, de Nashville (Tennessee) iniciou a artroscopia do quadril com o paciente posicionado em decúbito dorsal porque achava melhor para establecer o portal anterior, justamente o local onde ocorre a grande maioria das lesões no quadril que necessitam de procedimentos artroscópicos(7). Outros seguiram no mesmo pensamento, como Marc Joseph Phillippon, que inicialmente trabalhava em Fort Lauderdale (Florida) sendo posteriormente convidado em 2001 por Freddy Fu, de Pittsburgh (Pennsylvania) para ser o responsável pela unidade de quadril de seu departamento(8). Além destes renomados artroscopistas americanos, também há uma grande legião de outros, realizando grande trabalho naquele país. Todos reúnem-se anualmente num curso sobre o assunto na Associação Americana de Artroscopia (AANA – Arthroscopic Association of North América) em Rosemont, cidade vizinha a Chicago (IL), dentro da sede da AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons).
Em 2008, diante do sucesso no desenvolvimento da técnica artroscópica do quadril e do aumento expressivo no número de ortopedistas indicando e realizando o procedimento, reuniram-se 12 especialistas de diversas partes do mundo na cidade de Paris (França) para fundar a International Society for Hip Arthroscopy – ISHA – www.isha.net. Essa sociedade vem crescendo em ritmo acelerado e em Outubro de 2009 aconteceu o primeiro encontro anual, na cidade de New York (USA). O sucesso deste curso foi enorme, tanto que a comissão executiva do evento teve que mudar o local para poder abrigar mais de 220 médicos vindos de 30 países. Orgulhamo-nos de ser a segunda maior delegação do evento, onde 47 Brasileiros se fizeram presentes. Entre os dias 9 e 11 de Outubro de 2010 a segunda versão do curso foi em Cancún, no Mexico mais uma vez com cirurgiões brasileiros representando grande delegação. Em 2011, o encontro anual da ISHA será em Paris, entre os dias 13 e 15 de Outubro. Em 2014 conseguimos trazer o encontro anual para a cidade do Rio de Janeiro.
3. Técnica Básica:
A grande vantagem em optar pelo posicionamento do paciente em decúbito dorsal (ou seja, de barriga para cima) é a de utilizar menor quantidade de aparato, motivo pelo qual adotamos esta abordagem, utilizando mesa ortopédica comum.
Descrição da técnica:
3.1 – Anestesia: a melhor anestesia é aquela capaz de propiciar grande relaxamento, além de hipotensão (baixa pressão sanguínea) arterial durante a operação, o que melhora muito a visibilização do interior da articulação. Para isso, recomenda-se a anestesia geral hipotensiva. Pode-se também utilizar a anestesia raquideana, que requer bloqueio adequado para assegurar o completo relaxamento muscular e baixa pressão arterial no transcurso da operação.
3.2 – Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica: o paciente é posicionado de barriga para cima na mesa ortopédica. É importante que se possa rodar livremente o membro no decorrer do procedimento, pois com freqüência nos deparamos com a necessidade de leve rotação externa para a facilitação do posicionamento do portal anterior. A extremidade contralateral deve ser posicionada em abdução com o objetivo de acomodar o aparelho de raio-X entre os membros inferiores. É importante que o membro contralateral seja também levemente tracionado para contrabalançar as grandes forças de tração, o que promove o equilíbrio da pelve na mesa(9). Figura
3.3 – Tração: Após a aplicação da tração à extremidade a ser operada, o espaço obtido deve ser confirmado pelo exame radioscópico (Figura). Sempre que possível, é importante monitorar a quantidade de tração utilizada, com o auxílio de uma célula de carga que mede objetivamente a tração exercida sobre o quadril. Geralmente utiliza-se 25 a 30 Kg. de peso para conseguir-se adequado espaço articular. Quem não possui célula de carga para a leitura do peso utilizado na tração pode contar o número de voltas necessárias na manivela de tração para conseguir o espaço. Este espaço é confirmado pelo fenômeno de vácuo que se observa na articulação, criado pela pressão negativa causada pela tração, que será rompida pela agulha por onde entra ar e injeta-se solução fisiológica. Neste momento, ocorre a real quebra do selo de vácuo articular, o que promove o adequado espaço articular para a passagem das cânulas(9). É importante ressaltar que o teste de tração deve ser realizado antes da anti-sepsia e a tração deve ser relaxada enquanto a equipe prepara-se para entrar em campo cirúrgico.
4. Indicações:
O que está ocorrendo na artroscopia do quadril também se observou na artroscopia de outras articulações. O início foi tímido, onde se limitou a conseguir espaço articular e a visibilização do interior da articulação. A partir daí, entender a anatomia artroscópica normal e diagnosticar as diferentes doenças intra-articulares mais comuns, como a lesão do lábio acetabular, do ligamento redondo, presença de corpos livres, condromatose sinovial ou a simples inspeção articular, com a subseqüente remoção de corpos livres porventura existentes e simples regularização do tecido afetado(9)(10)(11)(12).
Na evolução, passou-se também a abordar a periferia da articulação e visibilizar-se o tendão do músculo ílio-psoas, tanto por dentro como por fora da articulação, além das estruturas da porção anterior e superior do colo femoral. Também descobriu-se que era possível introduzir o artroscópio na bursa trocantérica e abordar o seu interior, além da banda ílio-tibial adjacente, assim como avaliar o tendão do músculo piriforme. A avaliação artroscópica de próteses implantadas no quadril, de alguns casos de artrose também é realizada, assim como a drenagem de pioartrite (infecção dentro da articulação) e biópsia sinovial do quadril(13).
Também há indicação de artroscopia do quadril nas crianças, como em alguns casos de doença de Perthes, onde parte da cartilagem junto com o osso dentro da articulação doente pode protruir para o espaço articular, muitas vezes bloqueando a articulação; no auxílio a drenagem de pioartrite, na avaliação e desbridamento da cavidade articular na luxação congênita do quadril, como procedimento acessório à osteotomia pélvica(14)(15). Também na ortopedia pediátrica, temos conseguido realizar remoção de osso em excesso (termo médico: osteoplastia ou queilectomia) para casos de epifisiólise (quando a cabeça femoral escorrega em relação ao colo femoral gerando uma deformidade) dos tipos crônico ou crônico-agudizado.
Da simples remoção-regularização de tecidos passou-se a tentar a reconstrução de algumas estruturas, assim como surgem novos conceitos de instabilidade do quadril, analogamente ao que ocorreu na articulação do ombro. Isto está chamando atenção para todas as estruturas que fazem parte da cinética do quadril e também levado a evitar-se grandes ressecções, principalmente no lábio acetabular que possam contribuir para o aumento da instabilidade articular, já que se imagina que o quadril seja inerentemente estável, o que pode não ser inteiramente verdadeiro.
A articulação do quadril apresenta-se descoberta na sua porção anterior, fruto da bipedestação e isso é causa de instabilidade (ou micro-instabilidade), principalmente aos movimentos de extensão e rotação externa. As estruturas que limitam estes movimentos são os ligamentos ílio e pubo-femoral, respesctivamente. Não é por acaso que esses ligamentos tenham sido feitos tão fortes e resistentes. Outro dado que nos chama atenção é a figura extraída de um livro do ano de 1919 para demonstrar o ligamento ílio-femoral. Na primeira, observa-se a descrição anatômica e o formato do ligamento, também chamado de ligamento em Y ou de Bigelow. Na segunda, observa-se o que ocorre após a remoção dos ligamentos, onde o fêmur aparece rodado externamente(16). Será que esta rotação exagerada não ocorreu pela falta dos ligamentos como estabilizadores do quadril em extensão-rotação externa? Não podemos esquecer que provavelmente o desenhista simplesmente deve ter reproduzido o que estava vendo. Além disso, na mesma figura pode-se ver o ligamento redondo em posição de tensionamento máximo. (Figura)
Apesar de não existir nenhuma prova desta teoria e nenhum trabalho ainda publicado na literatura, imaginamos que um dos mecanismos que podem levar à lesão articular é quando há envolvimento das estruturas estabilizadoras do quadril, cujo início se dá pelo excesso de movimento em extensão-rotação externa, aliada à complacência das principais estruturas estabilizadoras, iniciando pelo ligamento ílio-femoral e também o ligamento pubo-femoral, o que levaria à exagerada solicitação mecânica de algumas estruturas da articulação do quadril, num ciclo vicioso. O ligamento redondo pode ser excessivamente tensionado e romper-se em extensão-rotação externa. A lesão labial pode ocorrer, nesse mecanismo teórico, de dentro para fora, podendo ser tanto na sua base como na sua substância. Quando a lesão ocorre na base do lábio acetabular, o mesmo pode progressivamente interpor-se entre as superfícies articulares nos movimentos de flexão do quadril, dando a errônea impressão de que o lábio está “invertido” na articulação. Melhor pensar que o lábio está “intrometido” e isso muitas vezes provoca graves erosões na cartilagem articular. (Figura)
Diante de todas estas informações é de se esperar que ocorra um aumento importante das indicações, com ênfase à preservação de estruturas e reconstrução articular daqui para diante. O que já se tem feito é tentar estabilizar a parte anterior do quadril, tratando-se diretamente o ligamento ílio-femoral afetado, permissivo à extensão exagerada. Isto pode ser feito pelo seu encurtamento, utilizando-se radiofreqüência monopolar ou, mais recentemente, tensionando-se o ligamento com sutura artroscópica, procurando aproximar as duas bordas do formato em Y do ligamento, o que limita a sua complacência. Não raro observam-se pacientes com evidente discrepância de rotação externa ao exame físico em repouso.
Ainda pela bipedestação (andar em pé), o tendão do músculo ílio-psoas assumiu uma posição de impacto contra a parte anterior do quadril, pois se insere no trocanter menor posteriormente no fêmur proximal. Isso pode provocar quadros dolorosos, tanto pela pressão em si como pelo movimento do tendão no sentido transversal sobre a cápsula articular ou sobre a eminência ílio-pectínea, principalmente nas posições de flexão-abdução/extensão-adução, que podem provocar ressalto por vezes muito doloroso. A posição acima descrita é a mais comum no ato de sentar-se e levantar-se. (Filme)
Recentemente, o impacto articular entre o colo femoral e a borda anterior do acetábulo, que pode ser causado por diversas afecções, capaz de provocar quadros altamente dolorosos e limitantes. Chama-se Impacto Fêmoro-acetabular (IFA). Mais informações podem ser obtidas lendo-se a atualização sobre Impacto Fêmoro-acetabular, porém nos faz pensar que existam dois mecanismos causadores de lesão. De dentro para fora, como já descrito nos parágrafos anteriores e de fora para dentro, onde alterações no formato ou do posicionamento dos ossos do quadril, como no IFA podem causar lesões nas partes moles ao redor da articulação. (Figura)
5. Contra-indicações e complicações:
A maior contra-indicação para a artroscopia do quadril é a não obtenção de espaço articular adequado, como na anquilose, (que é a fusão articular natural. Quando provocada cirurgicamente, chama-se artrodese), artro-fibrose, grande destruição articular ou mesmo nos casos cujo exame físico demonstra grande diminuição do arco de movimento. A infecção superficial ou abrasões da pele próxima ao portal de entrada também representa contra-indicação.
Casos de necrose avascular da cabeça femoral estável, não progressiva da cabeça femoral também devem ser contra-indicados, já que observou-se muitos casos de progressão da doença após a artroscopia. Outra contra-indicação relativa é a fratura do acetábulo, onde poderá ocorrer o extravasamento abdominal do líquido de infusão, geralmente sob pressão. A obesidade grave também é contra-indicação relativa, já que o tamanho das cânulas pode não ser suficiente para atingir a articulação(17)(18) (9).
Quanto aos portais de acesso, o maior índice de complicações ocorre no posicionamento do portal anterior, que se localiza próximo aos ramos superficiais do nervo cutâneo lateral da coxa que podem ser seccionados, provocando parestesia (deficiência de sensibilidade) no território do nervo, que é na face lateral da coxa, ou mesmo neuroma doloroso. Como é necessária grande quantidade de tração para obtenção de espaço articular adequado, é de se esperar que muitas complicações ocorram devido a isto, como por exemplo paresia do nervo pudendo, que pode ocasionar formigamento no períneo (pênis ou vagina), femoral (dificuldade de extensão do joelho) ou ciático (dificuldade de extender o pé), parestesia (formigamento) e edema do dorso do pé, edema da vulva ou da bolsa escrotal. Infecção superficial ou profunda é rara. Pode ocorrer também a quebra de instrumentos dentro da articulação ou nas partes moles e também lesões iatrogênicas (Dicionário Houaiss: geração de atos ou pensamentos a partir da prática médica) quando da penetração articular, principalmente no portal lateral, o primeiro a ser estabelecido e posicionado às cegas, lesando o lábio acetabular, como abrasão da cartilagem, tanto acetabular quanto femoral pelo contato com os instrumentos.
Apesar de todos os riscos, o índice de complicações geral da artroscopia do quadril varia de 1,6 a 5% dos casos(18).
6. Posicionamento dos portais e anatomia artroscópica:
Três portais básicos são utilizados na realização da artroscopia, denominados anterior, ântero-lateral ou para-trocantérico anterior e póstero-lateral ou para-trocantérico posterior. Para efeito prático, simplesmente os chamamos de anterior, lateral e posterior (Figura). O portal posterior é utilizado raramente, motivo pelo qual a animação mostra somente os portais mais comumente utilizados, sendo eles os dois principais e os dois acessórios.
7. Conclusão:
Diante de tudo, fica evidente a grande evolução que vem ocorrendo na artroscopia da articulação do quadril, agora acompanhando outras articulações, como o joelho e ombro. Mais importante ainda, a atenção do ortopedista está se voltando para a instabilidade articular, aceitando definitivamente que o quadril já não é mais aquela articulação inerentemente estável. Diante desta mudança de pensamento, entender as suas conseqüências e as alterações que ocorrem aos exames físico e de imagem, o que leva ao correto diagnóstico clínico antes da indicação da artroscopia do quadril, o que muda, e muito, abordagem de muitas afecções do quadril que até há bem pouco tempo ficavam limitadas à simples observação clínica.
Assista o vídeo:
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Referências Bibliográficas:
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